Met dit formulier machtigt de medisch specialist de zorgaanbieder om de aanvraag voor vaststelling van de subsidie te doen en de overeengekomen betalingsafspraken te regelen die horen bij de nabetaling aan de medisch specialist.
Vul het formulier digitaal in. In Adobe Acrobat kunt u het ook digitaal ondertekenen. Onderteken anders een geprint exemplaar en voeg een scan of foto toe bij de verantwoording.